تمرکز بر صیانت از حقوق بیماران است / مرهم اقتصادی بر هزینه های گزاف درمان

به گزارش اقتصادآینده نیوز، کارنامه بیمه سلامت ممتاز است. این دستگاه خدمتگزار را می توان یکی از مهم ترین پشتوانه های نظام سلامت و حمایت اجتماعی در کشور دانست؛ نهادی که با کاهش بخش مهمی از هزینه های درمان، زمینه دسترسی گسترده تر مردم به خدمات پزشکی را فراهم می کند. اهمیت این نقش زمانی بیشتر آشکار می شود که هزینه های درمان برای بسیاری از خانواده ها به یکی از دغدغه های جدی اقتصادی تبدیل شده و حمایت بیمه سلامت موجب می شود تا اقشار فرودست هم به ادامه روند درمان امیدوار باشند.

عملکرد بیمه سلامت در سال های اخیر نشان داده است که توسعه پوشش بیمه ای تنها به معنای پرداخت هزینه های درمان نیست، بلکه گامی برای ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت محسوب می شود. حمایت ویژه از بیماران خاص و صعب علاج، گسترش خدمات الکترونیکی، حذف مراجعات غیرضروری، تسهیل فرایندهای اداری و تقویت ارتباط با مراکز درمانی از جمله اقداماتی است که می تواند تجربه بیمه شدگان را بهبود بخشد. از سوی دیگر، حمایت از گروه های کم برخوردار و پوشش خدمات مورد نیاز بیماران خاص و صعب العلاج، وجه دیگری از ماموریت گرانبهای بیمه سلامت است که آثار اجتماعی قابل توجهی دارد. تداوم این مسیر و حرکت به سوی خدمات هوشمند، شفاف و پاسخگو می تواند جایگاه بیمه سلامت را در نظام رفاه اجتماعی کشور بیش از پیش تقویت کند. به تعبیری هر اندازه پوشش بیمه ای فراگیرتر و خدمات آن آسان تر و هدفمندتر باشد، نگرانی خانواده ها از هزینه های درمان کاهش یافته و مسیر دستیابی به سلامت پایدار هموارتر خواهد شد.

بیمه سلامت فارس به عنوان یکی ادارات شاخص استان، آمار عملکردی مطلوبی در کسب رضایتمندی بیمه شدگان، تعامل با مراکز درمانی، تسهیل ارایه خدمات در فضای مجازی، نظام پاسخگویی منسجم، پرهیز از بروکراسی های زائد، برپایی میزهای خدمت و مواردی از این دست داشته است.

در همین راستا با مدیرکل بیمه سلامت استان فارس به گفتگو نشستیم. دکتر ممتحن نوید داد که توسعه پوشش همگانی بیمه پایه سلامت با هدف کاهش هزینه‌های درمانی خانوارها و تحقق عدالت در دسترسی به خدمات سلامت در دستور کار این سازمان قرار گرفته است. مشروح این گفتگو را در ادامه می خوانید:

گسترش رایگان چتر بیمه سلامت برای اقشار خاص

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس از گسترش رایگان چتر بیمه سلامت برای اقشار کم برخوردار، بیماران خاص و صعب علاج خبر داد و اجرای طرح پزشک خانواده را به سود اقتصاد خانوار دانست.

دکتر رضا ممتحن با اشاره به اهمیت حفظ و ارتقا سرانه سلامت جامعه گفت: حکیم ابوعلی سینا از سلامت جسم به عنوان تاج زرینی یاد می کند که فقط افراد بیمار قادر به دیدن آن هستند و این گفته حکیم بزرگ پارسی نشان دهنده اهمیت و تقدم سلامت بر همه مولفه های زندگی انسان است.

این مقام مسئول با ارایه آمار و ارقامی افزود: بیش از نیمی از جمعیت استان فارس معادل 2میلیون و 550هزار نفر به همراه تمامی بیماران خاص و صعب العلاج تحت پوشش بیمه سلامت هستند. همچنین یک میلیون چهارصدهزار نفر از جمعیت روستایی استان فارس تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر بیمه سلامت هستند و ارایه خدمات به آنها در کاهش مهاجرت به شهرها و کاهش حاشیه نشینی موثر بوده است.

به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان فارس، بیماران صعب علاج پس از تکمیل مدارک و تشکیل پرونده، نشان دار می شوند و به صورت خودکار تحت پوشش بیمه سلامت قرار می گیرند و هزینه های دارو و درمان آن با تعرفه های ویژه بیمه ای محاسبه می شود.

پوشش بیش از 140 بیماری خاص و صعب العلاج

دکتر ممتحن با اعلام این خبر که بیمه سلامت تعداد بیش از 140 بیماری خاص و صعب علاج را تحت پوشش دارد، بیان داشت: انواع سرطان ها، ام اس، تالاسمی، هموفیلی، دیالیز، پیوند کبد، پیوند استخوان، بیماران پروانه ای و غیره تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.

این مقام ارشد بیمه سلامت گفت: داروهای بیماران خاص و صعب علاج بسیار گرانقیمت و کمرشکن است و تامین آن از عهده خانواده ها بر نمی آید. به همین دلیل سازمان بیمه سلامت طی سال های اخیر تصمیم به پوشش داروهای بیماران صعب علاج گرفت و امروزه چتر حمایتی برای آنها گسترده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس افزود: بیمارانی که در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج نشان‌دار شده‌اند، از دهک اول تا دهم، بدون پرداخت حق بیمه و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.

دکتر ممتحن با ارایه آمار و ارقامی در این زمینه بیان داشت: در سال گذشته بیش از 60درصد هزینه های بیمه سلامت استان فارس به پوشش دارویی بیماران خاص صعب علاج اختصاص یافت.

اثرگذاری تحریم ها بر روند دارو و درمان

او هزینه ماهانه پوشش دارویی بیمه سلامت استان فارس در سال 1404 را رقمی برابر با 130میلیارد تومان اعلام کرد که این میزان در سال جاری با افزایش دوبرابری به بیش از 250میلیارد تومان رسیده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس تحریم های ناجوانمردانه ای که علیه ملت ایران تحمیل می شود را در بحث دارو و درمان اثرگذار دانست و تداوم این روند را نگران کننده ارزیابی کرد.

دکتر ممتحن بیان داشت: به گفته سازمان غذا و دارو، بیش از 97درصد از داروها تولید داخل کشور است، اما تامین مواد اولیه از خارج صورت می گیرد و با وجود اعمال تحریم ها، هزینه های دوچندانی را به جامعه وارد می سازد.

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس بیان داشت: در سال جاری، تعرفه پزشک خانواده در استان فارس از 40هزار تومان به 70هزار تومان به ازای سرانه هر نفر افزایش یافته و این امر هزینه های دوچندانی را بر بیمه ها تحمیل می کند.

او اجرای طرح پزشک خانواده در استان فارس را حامی اقتصاد خانوار دانست و افزود: براساس آمار، در سال 1404 اعتباری معادل 510میلیارد تومان صرف پزشک خانواده شده که به سود بیمه شدگان تمام شده است.

کارشناسان حافظ منافع بیماران و سازمان هستند

این مقام مسئول گفت: بیمه سلامت به منظور تسهیل ارایه خدمات به بیمه شدگان اقدام به استقرار کارشناس ناظر مقیم در بیمارستانها کرده است و به واسطه حضور آنها دیگر نیازی به مراجعه بیمه شدگان به ادارات بیمه سلامت در سطح استان نیست. این کارشناسان ناظر مقیم بیمارستان کوچک به صورت چرخشی به ارایه خدمت می پردازند و آنها به عنوان نمایندگان بیمه سلامت مسئولیت مطابقت بیمار با مشخصات فرد بیمه شده را برعهده دارند.

دکتر ممتحن خاطرنشان کرد: کارشناسان بیمه سلامت حافظ منافع بیماران هستند و کدهای هزینه ای بیماران را با خدمات ارایه شده مطابقت می دهند تا هزینه اضافی به بیمه شدگان به صورت ناخواسته تحمیل نشود

 پاسخگویی سامانه ها به مطالبات مردمی

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس از توسعه خدمات در فضای مجازی خبر داد و افزود: بیش از 4 سال است که دفترچه های کاغذی از دستور کار خارج شده و بیماران با ارایه کد ملی از گستره خدمات بیمه سلامت بهره مند می شوند.

دکتر ممتحن بیان داشت: خانواده بزرگ بیمه سلامت می توانند از طریق سامانه 1666 پیشنهادات و انتقادات و رسیدگی به شکایات و از طریق کد دستوری #1666* خدمات متنوعی از قبیل اعتبار بیمه ای، طرح پزشک خانواده، ارایه نسخه، کمک های خیریه و سایر موارد را دریافت کنند. مرکزیت این سامانه که به سراسر کشور ارایه خدمت می کند در استان فارس واقع شده و جمعی از نخبگان در قالب شرکت دانش بنیان نسبت به ایجاد زیرساخت های لازم برای اطلاع رسانی بیمه شدگان اقدام می کنند.

بهره مندی دهک های کم درآمد از پوشش رایگان

دکتر ممتحن در بخش دیگری از سخنانش گفت: توسعه پوشش همگانی بیمه پایه سلامت در چارچوب قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت و مصوبات هیئت وزیران با هدف کاهش هزینه‌های درمانی خانوارها و تحقق عدالت در دسترسی به خدمات سلامت در دستور کار این سازمان قرار گرفته است.

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس افزود: بر اساس این مقررات، مشمولان دهک‌های درآمدی اول تا پنجم بدون پرداخت حق بیمه مصوب و به صورت رایگان و بدون نیاز به مراجعه حضوری، به مدت یک سال از پوشش بیمه پایه برخوردار می‌شوند و بیمه ایشان به شکل خودکار برقرار می‌شود.

به گفته این مقام مسئول، بالغ بر ۸۰ درصد از بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایران، بدون پرداخت حق بیمه و به صورت رایگان تحت پوشش این سازمان قرار دارند.

دکتر ممتحن با بیان اینکه دهک بندی های خانوارها توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی انجام می شود، افزود: میزان ۶۰ درصد حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۶ مشمول حمایت دولت شده و این افراد با پرداخت ۴۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۱۹ میلیون ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، می‌توانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس از نگاه ویژه دولت چهاردهم به عدالت درمانی خبر داد و افزود: میزان ۵۰ درصد حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۷ نیز توسط دولت تامین و پرداخت شده و این افراد فقط با پرداخت ۵۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۲۴ میلیون ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای مدت یک سال می‌توانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.

پشتیبانی هدفمند و هوشمند از بیمه شدگان

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس از پشتیبانی هدفمند و هوشمند از بیمه شدگان خبر داد و افزود: میزان ۴۰ درصد از حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۸ توسط دولت پرداخت شده و این افراد با پرداخت ۶۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۲۸ میلیون ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، می‌توانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.

دکتر ممتحن هدف از گسترش چتر حمایتی بیمه سلامت را ارتقا رضایتمندی جامعه عنوان کرد و افزود: میزان ۳۰درصد از حق بیمه مشمولان دهک درآمدی ۹ نیز توسط دولت تامین و پرداخت شده و این افراد با پرداخت ۷۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۳۳ میلیون ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، می‌توانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.

وی افزود: مشمولان دهک درآمدی ۱۰ با پرداخت ۱۰۰ درصد حق بیمه سرانه، معادل ۴۸ میلیون ریال برای هر یک از اعضای خانواده و برای یک سال، می‌توانند نسبت به برقراری پوشش بیمه اقدام کنند.

به گفته این مقام مسئول، حق بیمه سرانه‌ای که باید از سوی فرد متقاضی پرداخت شود، بر اساس نتایج اجرای ارزیابی وسع و دهک‌های درآمدی تعیین شده از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی محاسبه می‌شود. در این چارچوب، رعایت شرط خانوار برای تمامی افراد خانواده به منظور برقراری پوشش بیمه پایه سلامت الزامی است تا حمایت بیمه‌ای به صورت یکپارچه شامل همه اعضای خانواده شود.

 اختصاص اعتبارات ویژه به استان فارس

مدیرکل بیمه سلامت استان فارس در بخش دیگری از سخنانش بیان داشت: استان پهناور فارس با بهره مندی از پزشکانی فرهیخته، کادر درمان دلسوز و امکانات پزشکی گسترده به عنوان قطب درمانی منطقه شناخته می شود و به همین دلیل هزینه های دوچندانی برای پوشش بیمه ای دارو و درمان بیماران تحت پوشش توسط بیمه سلامت پرداخت می شود.

دکتر ممتحن با اعلام این خبر که 10درصد از بودجه درمان سازمان بیمه سلامت به استان فارس اختصاص می یابد، بیان داشت: تمامی تلاش خود را به منظور پشتیبانی از مراکز درمانی طرف قرارداد انجام می دهیم وقدردان همراهی آنها در راستای ارایه خدمات مطلوب به بیمه شدگان هستیم.

 پیشگام در اطلاع رسانی و آگاهی های عمومی

دکتر ممتحن خلاقیت و شیوه اطلاع رسانی روابط عمومی بیمه سلامت استان فارس در کشور را پیشتاز توصیف کرد و بیان داشت: تولیدات موشن گرافیک، ویژه نامه ها، پوسترهای اطلاع رسانی، بروشورهای اطلاع رسانی و غیره با خلاقیت آقای پشاپو مدیرروابط عمومی اداره کل تهیه شده که نقش مهمی در تسهیل روند ارایه خدمات به بیمه شدگان و اطلاع رسانی جامع دارد.

این مقام ارشد بیه سلامت با تاکید بر این موضوع بیمه سلامت به دنبال شعار دادن نیست، اظهار داشت: ارتقا عملکرد و رضایتمندی جامعه هدف از مهمترین اهدافی است که بر آن تمرکز داریم.

گزارش: سعیدرضا امیرآبادی